_{Este artigo faz parte da série Alice Comenta da autoria da equipa do Programa de Investigação Epistemologias do Sul, publicada no Alice News com cadência semanal.}

A Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou um alerta recente para os efeitos da pandemia de Covid-19 na resposta à tuberculose – a doença infecciosa que mais mata hoje no mundo -, estimando-se esse efeito em cerca de 200 000 a 400 000 mortes em excesso. Estas ocorreriam, sobretudo, em países do Sul global, incluindo aqueles que a incidência da doença é maior, como a África do Sul, Índia e Indonésia. A transferência, nesses países, de recursos financeiros, equipamentos e pessoal de saúde – especialmente para actividades de detecção de casos e de rastreamento de contactos -  para a resposta à pandemia tem como resultado recuos significativos nas medidas de prevenção e combate à tuberculose, potenciando os efeitos devastadores da Covid-19.  

Se a pandemia aparece como um fenómeno global, a sua manifestação específica em diferentes contextos nacionais, regionais e locais e em populações e comunidades diversas apresenta diferenças consideráveis, que resultam da relação entre as dinâmicas globais da infecção pelo vírus SARS CoV-2, a história da presença de outras entidades patogénicas – incluindo o bacilo da tuberculose, o parasita da malária, o HIV ou os vírus da gripe sazonal –, a sua relação com doenças crónicas como a diabetes, as doenças cardiovasculares, as doenças renais ou o cancro, e a existência de condições que vulnerabilizam populações e comunidades e diferenciam socialmente a exposição à doença, tais como as condições de trabalho, de habitação e infraestrutura, de água potável e alimentação, de acesso a apoios sociais, à educação e a cuidados de saúde, a exposição a formas diversas de violência, a segregação e discriminação racial, étnica, religiosa e de classe, de género, de orientação sexual e de idade, e das pessoas com deficiência ou diagnosticadas ou estigmatizadas com a atribuição de distúrbios mentais. Muitas destas formas de discriminação e de estigmatização convergem em experiências de exclusão que definem modos muito diferentes de viver na sombra da pandemia, em que a vulnerabilização de pessoas, comunidades e grupos da população, quando não são traduzíveis para o idioma dos grupos de risco reconhecíveis pela epidemiologia são muitas vezes silenciadas e invisibilizadas ou consideradas como uma preocupação secundária em relação à urgência do enfrentamento da pandemia. Nicole Bulled e Merrill Singer, num comentário sobre a situação na África do Sul, mostram como os efeitos da pandemia e as respostas a esta podem contribuir para um efeito de soma zero ou soma positiva quando são ignoradas as sinergias que ligam diferentes patologias, infecciosas e não-transmissíveis, e as condições de existência de populações, comunidades e grupos vulnerabilizados.

A análise das dinâmicas globais ligadas a formas persistentes de dominação – como o capitalismo, o colonialismo e o patriarcado – ajudam a compreender a política global de enfrentamento da emergência sanitária, incluindo a corrida às soluções de tipo “bala mágica”, como terapias e vacinas, e a previsível distribuição desigual dos seus resultados. Mas os seus limites tornam-se claros quando se considera a diversidade de contextos em que se materializa a pandemia e as condições que propiciam ou dificultam a sua expansão e mitigação. A revista The Lancet, uma das publicações mais influentes no domínio da medicina e da saúde pública, tem vindo a lançar um desafio à revisão das estratégias da saúde global que reconheça, por um lado, a diversidade de contextos em que a pandemia se manifesta e, por outro, a necessidade de dar conta não só das intersecções e interacções entre diferentes patologias que se reforçam mutuamente em condições de infecção por SARS CoV-2, e das sinergias entre processos biológicos, sociais, políticos, culturais e ecológicos que criam as condições para a propagação do contágio e a sua resistência aos esforços para o conter (https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32000-6; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32131-0; ). O título provocatório de um editorial da revista, assinado por Richard Horton – “Covid-19 não é uma pandemia” – abre caminho a uma outra caracterização da Covid-19 como uma sindemia.

O conceito de sindemia foi proposto e desenvolvido a partir da década de 1990 pelo antropólogo Merrill Singer para dar conta dessas relações e intersecções, e apresentado como uma versão de um conjunto mais amplo de abordagens biossociais da saúde e da doença.  Em 2017, uma série de artigos publicados em The Lancet contribuiu para uma difusão desta perspectiva, que viria a ser mobilizada para descrever a emergência sanitária em curso. O seu interesse e relevância residem não só na capacidade – demonstrada no comentário acima referido sobre a situação na África do Sul – de dar conta das condições históricas e estruturais que permitem compreender as respostas às emergências em saúde, mas também da sua atenção à experiência do sofrimento sistémico, às histórias de pessoas que sofrem, que, através dos seus testemunhos e da participação na construção colaborativa de um conhecimento construído a partir dessa experiência tornam visível o que o olhar centrado na epidemiologia e nos saberes legitimados pela ciência (incluindo as ciência sociais) não conseguem reconhecer, e que por isso ignoram ou desqualificam.

A atenção à experiência do sofrimento sindémico convida a considerar os problemas que resultam de segregações sectoriais de medidas de resposta à pandemia, entre a protecção da saúde pública e a manutenção das actividades económicas ou, atravessando o próprio sector da saúde, entre a atenção prioritária à pandemia e a manutenção do acesso às unidades de saúde de portadores de doenças crónicas ou daquelas pessoas que procuram cuidados básicos de saúde. A abordagem sindémica postula que a resposta à pandemia não pode ignorar os processos que contribuem para criar a situação de crise nas suas configurações específicas em diferentes contextos. Ela permite trabalhar de forma colaborativa na procura de respostas para as manifestações singulares da pandemia global nessa diversidade de contextos (https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32218-2).

Mas é importante também que ela possa contribuir para construir respostas que, como nos lembra Boaventura de Sousa Santos, sejam capazes de distinguir, em cada contexto e em cada situação, aquilo que é urgente do que é importante, e responder ao que é urgente sem abandonar ou ignorar o que é importante. Como mostra o alerta da OMS sobre o provável crescimento de casos de tuberculose e de recuo no enfrentamento desta em países em que ela é endémica, nem sempre as condições para enfrentar urgências são compatíveis com a atenção a outros problemas que, por sua vez, podem criar um terreno propício ao agravamento do problema a que se procura responder através das medidas de urgência.

A compreensão sindémica das crises sanitárias poderá ser fortalecida no diálogo com a concepção ecológica defendida pelas epistemologias do Sul, e que, seguindo Boaventura de Sousa Santos, procura reconhecer o carácter relacional e complexo das situações consideradas: os processos que convergem num contexto sindémico transformam-se pelas relações em que entram com outros. Nesse processo configuram-se novas relações em que, por exemplo, a pandemia pode ser caracterizada nas suas diferentes manifestações em contextos diversos pelo modo como se liga a outras patologias e a condições sociais, económicas, políticas, culturais e ecológicas que delimitam as condições da sua eficácia, mas também da sua vulnerabilidade. Por sua vez, o reconhecimento dessas novas configurações pode contribuir para a construção de ecologias de saberes e de práticas de indagação e de cuidado que mobilizem as experiências saídas das lutas contra as condições de vulnerabilização de populações, comunidades e grupos, e os seus diálogos com a diversidade existente no mundo de saberes da doença e da cura, incluindo a biomedicina e a saúde pública.      

^{João Arriscado Nunes é Professor Catedrático de Sociologia da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra, co-coordenador do Programa de Doutoramento "Governação, Conhecimento e Inovação" e Investigador Permanente do Centro de Estudos Sociais. Membro do Conselho Consultivo da Associação Portuguesa de Sociologia. Membro da coordenação do projeto ALICE - Espelhos estranhos e lições imprevistas, dirigido por Boaventura de Sousa Santos e financiado pelo European Research Council (2011-2016). Foi Pesquisador Visitante na Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), no Rio de Janeiro (2011-2012), e Director Executivo do CES (1998-2000). Os seus interesses de investigação centram-se nas áreas dos estudos de ciência e de tecnologia (em particular, da investigação biomédica, ciências da vida e da saúde pública, da relação entre ciência e outros modos de conhecimento), da sociologia política (democracia, cidadania e participação pública, nomeadamente em domínios como ambiente e saúde), Direitos Humanos e teoria social e cultural (com ênfase no debate sobre as "duas culturas"). Mais recentemente, coordenou os projectos de investigação "Avaliação do estado do conhecimento público sobre saúde e informação médica em Portugal", no âmbito do Programa Harvard Medical School - Portugal e "O envolvimento da ciência com a sociedade: ciências da vida, ciências sociais e públicos - BIOSENSE", ambos financiados pela Fundação para a Ciência e Tecnologia. Coordenou e participou em vários projectos nacionais e internacionais (com coordenação de equipas portuguesas), entre os quais se incluem "European Patient Organizations in the Knowledge Society- EPOKS"; "Deepening Ethical Engagement and Participation in Emerging Nanotechnologies - DEEPEN"; "Researching Inequality through Science and Technology - ResIST", "Governance, Health and Medicine. Opening Dialogue between Social Scientists and Users - MEDUSE", financiados pela Comissão Europeia. Foi membro do "steering committee" da rede European Neuroscience and Society Network - European Science Foundation, e fez parte da Public Health Genomics European Network - PHGEN. Tem coordenado e (co) organizado vários eventos científicos nacionais e internacionais, entre os quais se destaca o Ciclo "Ciências da Vida e Sociedade: Desafios da Era Pós-Genómica" (2007/08) (em colaboração com o Centro de Neurociências da Universidade Coimbra) e "Exploring Biomedicine" (2007), em colaboração com o Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar e o Instituto de Biologia Molecular e Celular da Universidade do Porto. Foi co-organizador dos livros Enteados de Galileu: A Semiperiferia no Sistema Mundial da Ciência (Porto: Afrontamento, 2001); Reinventing Democracy: Grassroots Movements in Portugal (London: Frank Cass, 2005) e Objectos Impuros: Experiências em Estudos Sobre a Ciência (Porto: Afrontamento, 2008) e autor de publicações diversas. Integrou o Conselho Editorial das revistas Cadernos de Saúde Pública (Fiocruz) e Ciência e Trópico (Fundação Joaquim Nabuco). Foi membro do Conselho da European Association for the Study of Science and Technology (EASST).}